Guia de Implementação do Registro de Atendimento Clínico (RAC) da RNDS
0.1.0 - CI Build
Guia de Implementação do Registro de Atendimento Clínico (RAC) da RNDS
0.1.0 - CI Build
Guia de Implementação do Registro de Atendimento Clínico (RAC) da RNDS - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions
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Exemplo de Bundle do Registro de Atendimento Clínico (RAC) - Paciente Identificado
Em uma tarde de 9 de maio de 2022, por volta das 15:36, um paciente (identificado na API como 819217217061851) chegou a uma unidade de saúde queixando-se da presença de sangue na saliva. O paciente foi prontamente atendido em caráter ambulatorial (modalidade assistencial 04).
{
"subject": {
"identifier": {
"system": "http://www.saude.gov.br/fhir/r4/StructureDefinition/BRIndividuo-1.0",
"value": "819217217061851"
}
}
}
{
"hospitalization": {
"extension": [
{
"url": "http://www.saude.gov.br/fhir/r4/StructureDefinition/BROutrasInformacoes",
"valueAnnotation": {
"text": "Paciente se queixando da presença de sangue na saliva.",
"time": "2022-05-09"
}
}
]
},
"period": {
"start": "2022-04-09T15:36:40.157-03:00",
"end": "2022-05-09T15:46:48.534-03:00"
}
}
Durante a avaliação inicial, foram coletadas diversas medidas do paciente:
{
"resourceType": "Observation",
"code": {
"coding": [
{
"system": "http://loinc.org",
"code": "8302-2"
}
]
},
"valueQuantity": {
"value": 1.83,
"system": "http://unitsofmeasure.org",
"code": "m"
}
}
{
"resourceType": "Observation",
"code": {
"coding": [
{
"system": "http://loinc.org",
"code": "29463-7"
}
]
},
"valueQuantity": {
"value": 88.15,
"system": "http://unitsofmeasure.org",
"code": "kg"
}
}
Na anamnese, o profissional identificou que o paciente fazia uso ocasional de álcool ("uma ou duas vezes") e cannabis.
{
"resourceType": "Observation",
"code": {
"coding": [
{
"system": "http://loinc.org",
"code": "56832-9"
}
]
},
"effectiveTiming": {
"code": {
"coding": [
{
"system": "http://www.saude.gov.br/fhir/r4/CodeSystem/BRFrequenciaUsoSubstancia",
"code": "uma-ou-duas"
}
]
}
},
"valueCodeableConcept": {
"coding": [
{
"system": "http://www.saude.gov.br/fhir/r4/CodeSystem/BRTipoSubstanciaUso",
"code": "alcool"
}
]
},
"note": [
{
"text": "Uso ocasional de cannabis."
}
]
}
Após avaliação, o médico diagnosticou o paciente com varizes esofagianas sem sangramento (CID I859). Foi realizada uma consulta médica (código do procedimento: 0301010048) e prescrito um medicamento via oral, que deveria ser tomado uma vez ao dia, com dosagem de 10 unidades por administração.
{
"resourceType": "Condition",
"code": {
"coding": [
{
"system": "http://www.saude.gov.br/fhir/r4/CodeSystem/BRCID10",
"code": "I859"
}
]
},
"note": [
{
"text": "Varizes esofagianas sem sangramento."
}
]
}
O médico responsável, Dr. Getúlio, deixou instruções específicas para o uso do medicamento, indicando que era necessário para tratamento da febre devido à gripe. A prescrição foi válida por uma semana, de 24 de fevereiro a 3 de março de 2022.
{
"resourceType": "MedicationRequest",
"note": [
{
"authorString": "Dr. Getúlio",
"time": "2022-03-04",
"text": "Medicamento necessário para tratamento da febre devido à gripe."
}
],
"dosageInstruction": [
{
"patientInstruction": "Tomar uma vez ao dia via oral.",
"timing": {
"repeat": {
"count": 1,
"countMax": 10,
"frequency": 12
}
}
}
],
"dispenseRequest": {
"validityPeriod": {
"start": "2022-02-24",
"end": "2022-03-03"
},
"quantity": {
"value": 10
}
}
}
Durante o atendimento, também foi identificada uma alergia ao soro antitetânico (SAT), classificada como de baixa criticidade, com reações documentadas.
{
"resourceType": "AllergyIntolerance",
"criticality": "low",
"code": {
"coding": [
{
"system": "http://www.saude.gov.br/fhir/r4/CodeSystem/BRImunobiologico",
"code": "2"
}
],
"text": "SAT"
},
"note": [
{
"text": "Soro antitetânico"
}
]
}
O paciente recebeu orientações para repouso pós-medicação intramuscular como parte de seu plano de cuidados. O atendimento foi finalizado por volta das 15:46, com encaminhamento do paciente (código de desfecho 06).
{
"resourceType": "CarePlan",
"status": "active",
"intent": "plan",
"description": "Repouso pós-medicação intramuscular"
}
Exemplo de Bundle do Registro de Atendimento Clínico (RAC) - Paciente Não Identificado
Em essência, as informações, como medidas sintomas e diagnósticos são as mesmas do exemplo do paciente identificado. As principais diferenças são a ausência do horário do atendimento e a coleta de dados que não facilitem sua identificação, sendo considerado apenas um jovem homem de aproximadamente 22 anos (nascido em 2000). Na estrutura da API ele pode ser encontrado como:
{
"subject": {
"extension": [
{
"url": "http://www.saude.gov.br/fhir/r4/StructureDefinition/BRIndividuoNaoIdentificado-1.0",
"extension": [
{
"url": "gender",
"valueCode": "male"
},
{
"url": "birthYear",
"valueDate": "2000"
},
{
"url": "reason",
"valueCodeableConcept": {
"coding": [
{
"system": "http://www.saude.gov.br/fhir/r4/CodeSystem/BRJustificativaIndividuoNaoIdentificado",
"code": "01"
}
]
}
}
]
}
]
}
}